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Guía para elaborar una buena historia clínica y prevenir reclamaciones legales

19/03/2021

La elaboración de una historia clínica de los pacientes que recoja cada intervención, riesgos, consecuencias y posibles complicaciones, además de dejar constancia legal de cada visita es fundamental para facilitar la labor del veterinario, pero también para prevenir posibles reclamaciones.

El Comité de Clíniques del COVB considera que los cinco componentes principales de la historia clínica son: datos subjetivos proporcionados por el cliente, datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias, diagnostico, pronóstico y tratamiento. La información de la historia clínica puede obtenerse a través del método clínico por diferentes vías como:

  • La anamnesis es la información que se obtiene en la entrevista clínica con el cliente sobre el su animal, o, en el caso de los núcleos zoológicos, de la documentación que acompaña el paciente.
  • Exploración física o examen físico: a través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente han de registrarse: edad, peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales.
  • Exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio, diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizadas en el paciente.
  • Diagnósticos presuntivos: basados en la información extraída del interrogatorio y la exploración física, considerados presuntivos porque están sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), así como a la propia evolución natural de la enfermedad;
  • Juicios de valor del propio médico o de documentos que elabore para fundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad;
  • Tratamiento instaurado.

En este sentido, Andrés Santiago, director del Observatorio Español de Pericia y Seguridad Veterinaria (OEPSEVE), ha publicado una Guía que puede ser de gran utilidad.

Se puede consultar la guía en este enlace.